Периндоприл и эналаприл: сравнение препаратов и что лучше

Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ

Последнее время все чаще говорят о «классовых» эффектах ингибиторов АПФ, подразумевая при этом, что все они оказывают примерно одинаковое фармакологическое и органопротективное действие. Так ли это на самом деле? Все ли ингибиторы АПФ одинаковы? Ответу на этот вопрос и посвящен настоящий обзор.

Казалось бы, минимальные различия в химической структуре, но какие разные эффекты у этих молекул.

Еще один пример похожих формул — D- и L-соталол. Большие надежды возлагались на D-соталол, препарат со свойствами 3 класса антиаритмиков. В то время как L-соталол представлял собой препарат с преимущественно бета-блокирующими свойствами, т.е. «один из многих». Но в исследовании SWORD (Lancet 1996;348:7-12) D-соталол продемонстрировал достоверно большую летальность, по сравнению с плацебо. А ведь различия здесь еще более тонкие — D- и L-изомеры одной и той же молекулы, т.е. только один «хвостик» молекулы смотрит налево, а в другом случае — направо. При этом сколь существенна разница в действии препарата!

В данном случае рассматривались похожие молекулы, химические же формулы ингибиторов АПФ чрезвычайно разнообразны. Часть из них имеет в основе L-пролин, другие — карбоновые кислоты, третьи — эфиры карбоновых кислот. У двух ингибиторов АПФ в составе формулы присутствует сера (каптоприл, спираприл), у одного — фосфор (фосиноприл). Число атомов азота в формулах колеблется от 1 до 3, число атомов кислорода — от 3 до 7, углерода — от 9 до 30, водорода — от 15 до 46. Для наглядности приводятся формулы ингибиторов АПФ, зарегистрированных в России.

Таблица 1. Химическая структура ингибиторов АПФ (РЛС — 2002).

Иными словами, у ингибиторов АПФ совершенно не похожие молекулы. Но если по эффектам отличаются даже почти идентичные молекулы, то почему эффекты таких разных молекул должны быть схожими? Исходя из этого, действие ингибиторов АПФ не может быть абсолютно одинаковым.

Еще одним доказательством неминуемых различий ингибиторов АПФ между собой является изобилие их классификаций: по наличию или отсутствию первичной активности, по путям выведения, по наличию в формуле серы или фосфора и т.д.

Традиционное сравнение ингибиторов АПФ

В России зарегистрированы различными фирмами под разными названиями 12 молекул ингибиторов АПФ.

Таблица 2. Фармакокинетика ингибиторов АПФ (1).

По фармакокинетике (табл. 2) ингибиторы АПФ разделяются на две группы. Первые — первично активные препараты (каптоприл и лизиноприл), вторые (все остальные) — неактивные вещества, образующие активный метаболит (. прилат) после трансформации в печени и/или в слизистой ЖКТ. Сравните молекулы неактивного эналаприла и активного эналаприлата.

эналаприл

эналаприлат

Соответственно, при заболеваниях ЖКТ и печени препараты, нуждающиеся в трансформации для приобретения активности, действуют слабее.

Почечная экскреция — главный путь элиминации всех известных активных ингибиторов АПФ и активных диацидных метаболитов большинства исходно неактивных препаратов. Поэтому у больных с почечной недостаточностью обычно рекомендуется начинать терапию с назначения более низких доз ингибиторов, чем у больных с нормальной функцией почек. Среди ингибиторов АПФ выделяются несколько препаратов, активные диацидные метаболиты которых выводятся не только через почки, но и с желчью и калом. К ингибиторам АПФ с двумя основными путями элиминации или с преимущественно печеночной элиминацией относятся рамиприл, моэксиприл, спираприл, трандолаприл и фосиноприл. Совершенно очевидно, что эти ингибиторы АПФ более безопасны при длительном применении, чем препараты с преимущественно почечной элиминацией.

Большинство ингибиторов АПФ назначаются независимо от приема пищи. Исключение составляют каптоприл, цилазаприл и моэксприл, которые необходимо принимать натощак. Отдельно остановимся на кратности приема ингибиторов АПФ. В настоящее время оптимальным (с позиций комплаентности) является однократный прием препарата, но это применимо не ко всем ингибиторам АПФ. Кратность приема определяется по времени создания максимальной концентрации препарата, времени полувыведения и проценту связи препарата с белками плазмы (это удлиняет длительность действия). Среди ингибиторов АПФ есть препараты, образующие с активным центром этого фермента как относительно слабую (каптоприл), так и прочную (рамиприл, периндоприл, лизиноприл)связь. Так, константа ингибирования АПФ у рамиприла в 47 раз больше, чем у каптоприла, и в 7 раз больше, чем у эналаприла. Это позволяет разделить ингибиторы АПФ на более и менее мощные (в расчете миллиграмм на миллиграмм). И это же отчасти влияет на продолжительность действия. Здесь уместно напомнить о печальном опыте применения короткодействующего нифедипина в кардиологии (ABCD trials — Am J Cardiol 1998;82:9R-14R). Опасность однократного приема препарата, действующего менее суток, в том, что принимая лекарство утром после пробуждения, больной остается без защиты в предподъемное время (самое опасное для развития сердечно-сосудистых осложнений) следующего дня. В наибольшей степени это касается эналаприла и периндоприла, которые, исходя из их фармакокинетики (1, табл. 2), необходимо назначать дважды в сутки.

С другой стороны, почему важна фармакокинетика? Ответ прост — для приверженности терапии. Чем лучше фармакокинетика (однократный прием и независимость от приема пищи), тем более удобен для больного прием препарата, тем выше комплаентность. Необходимость выбора более комплаентного из препаратов с доказанной эффективностью очевидна.

Таблица 3. Показания, побочные эффекты, симптомы передозировки и стоимость ингибиторов АПФ.

Наиболее широкий список показаний к применению (табл. 3) имеют эналаприл и рамиприл. Эти ингибиторы АПФ применяют как при артериальной гипертензии и хронической недостаточности кровообращения, так и при ишемической болезни сердца, включая острый инфаркт миокарда, а также хронической почечной недостаточности и сахарном диабете. Рамиприл применяют и для профилактики инсульта. Каптоприл, лизиноприл, фосиноприл, квинаприл и спираприл используют преимущественно при артериальной гипертензии и хронической недостаточности кровообращения. Трандолаприл, кроме этого, показан при ишемической болезни сердца. Цилазаприл назначают в основном при артериальной гипертензии. Периндоприл в силу слабого гипотензивного действия (отсутствие эффекта первой дозы) лучше назначать только при хронической недостаточности кровообращения. Моэксприл показан женщинам в менопаузе, страдающим артериальной гипертензией.

Среди побочных эффектов основным для всех ингибиторов АПФ является кашель. Большинство ингибиторов АПФ могут вызывать ангионевротический отек (синдром Стивенса-Джонсона). Лизиноприл в большей степени, чем другие ингибиторы АПФ, способен вызывать импотенцию. Для некоторых ингибиторов АПФ свойственна фотосенсибилизация.

Симптомы передозировки связаны с гипотонией и, как следствие, развитием острой недостаточности коронарного и/или мозгового кровообращения. Только в отношение периндоприла существуют сведения о 100% летальности при его передозировке в опыте у крыс.

Фармакоэкономика и генерики

Учитывая уровень доходов населения России, зачастую фармакоэкономические параметры являются определяющими при выборе лечения больного. Ингибиторы АПФ в настоящее время относятся к финансово доступным препаратам. Для адекватной оценки стоимостных показателей принято рассчитывать цену 30-тидневного курса приема препарата. Для ингибиторов АПФ стоимость такого курса (табл. 3) колеблется от 40 рублей (эналаприл) до 852 рублей (периндоприл).

Цена — важнейший показатель приверженности терапии для большинства населения мира и России. Генерики (дженерики), как правило, значительно дешевле оригинальных препаратов (нет затрат на разработку и испытания молекулы). Кроме того, фирмы выбирают для производства генериков, как правило, наиболее эффективные и популярные препараты. Важно, чтобы производство генериков соответствовало стандартам GMP (Good Manufacturing Practice). Наиболее экономически эффективными являются препараты, принимаемые 1-2 раза в сутки и являющиеся генериками: эналаприл, лизиноприл, рамиприл. Приводим таблицу (табл. 4) с коммерческими названиями ингибиторов АПФ, которые продаются в аптеках России.

Таблица 4. Коммерческие названия иАПФ.

Сравнение ингибиторов АПФ с позиций доказательной медицины

Рассмотрим исторические аспекты подходов к лечению в кардиологии. На первом этапе лечили симптом, т.е. при АГ снижали АД, при ХНК уменьшали отеки и одышку, при ИБС лечили стенокардию, при диабете понижали сахар в крови и т.д. Это была сиюминутная тактика, дающая немедленный результат, но с неопределенным прогнозом. На следующем историческом этапе цели лечения сместились в сторону влияния на прогноз, т.е. при назначении лечения старались увеличить продолжительность жизни, улучшить качество жизни и защитить органы мишени заболевания.

На следующем этапе при назначении той или иной терапии стали использовать доказательства. Вначале это были доказательства безопасности лечения, иными словами, заповедь «не навреди» на уровне многоцентровых двойных слепых и рандомизированных исследований. В дальнейшем появились доказательства эффективности лечения. И так как история развивается по спирали, первыми доказательствами были доказательства сиюминутной эффективности, т.е. по «суррогатным» конечным точкам: при АГ — доказательство снижения АД, при ХНК — доказательство увеличения фракции выброса и т.д.

Завершающим этапом было получение доказательства прогностической эффективности, т.е. по «твердым» конечным точкам — снижение смертности и защита органов-мишеней (мозг, сердце, почки).

В чем опасность лечения при отсутствии доказательств его эффективности? Приведем несколько примеров. Исследование CAST продемонстрировало, что флекаинид эффективно устраняет желудочковые аритмии, однако достоверно увеличивает летальность. Эстрогены при менопаузе рассматривались как препараты, снижающие риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Исследования PHOREA, HERS показали увеличение летальности от сердечно-сосудистых заболеваний при приеме гормонально-заместительной терапии при менопаузе, что заставило исключить этот пункт из руководства Американского Колледжа Кардиологии по профилактике смерти при атеросклерозе. По результатам исследования ALLHAT, доксазозин вызывает развитие сердечной недостаточности.

Церивастатин увеличивает летальность, в связи с чем он был снят с производства. А ведь предполагали «классовый» эффект статинов! Необходимо помнить и учитывать трагический опыт применения церивастатина (Bayer, Германия). Успех изученных препаратов фармакологической группы статинов существенно снизил бдительность кардиологов к другим средствам этой группы. При этом нельзя исключить возможность повторения подобной истории с каким-либо малоизученным ингибитором АПФ (цилаза-, квина-, фосино-, периндо-, спира-, беназе-, моэкси-, зофено-, дела- или трандола-ПРИЛОМ). Для исключения возможности повторения трагической истории церивастатина необходимо использовать в повседневной клинической практике только хорошо изученные ингибиторы АПФ, т.е. с доказанными эффектами по «твердым» конечным точкам. Иными словами, необходимо внедрение принципов доказательной медицины в повседневную практику.

Какие существуют виды доказательств? Принципиально их два: TRIAL (многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование) и МЕТА-АНАЛИЗ (объединение баз данных нескольких Trials в одну и анализ этой объединенной базы). Что из них более весомо и значимо? Казалось бы, мета-анализ объединяет в себе сразу несколько Trials. Но если мета-анализ объединяет не качественные и «суррогатные» Trials? Или — если Trials качественные и с «твердыми» конечными точками, то зачем мета-анализ? Иными словами, оба метода имеют равные права на существование.

Пример ошибочности выбора суррогатных точек в Trials — исследование TREND, показавшее обратимость эндотелиальной дисфункции (суррогатная точка) при приеме квинаприла. Но по данным исследования QUIET, квинаприл не влияет на частоту ишемических событий («твердая» конечная точка). Т.е. улучшая функцию эндотелия, квинаприл является неэффективным препаратом с точки зрения прогноза.

С другой стороны, иногда воздействие через суррогатную точку должно сказаться на твердой конечной точке. Например, в исследовании НОТ доказано, что снижение АД (суррогатная точка) улучшает прогноз («твердую» точку). Но любое ли лекарство, снижающее АД, будет улучшать прогноз? Ведь каждое средство влияет не только на АД. Кроме того, в большинстве случаев остаются неясными место суррогатной точки на пути от применения лекарства до получения «твердой» конечной точки и сам факт ее расположения на этом пути.

В табл. 5 и 6 приведены краткие описания Trials по ингибиторам АПФ и их количественная характеристика.

Таблица 5. Количественная характеристика всех завершенных Trials по ингибиторам АПФ и Trials с «твердыми» конечными точками (смерть, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.).

Таблица 6. Перечень и краткое описание всех Trials по ингибиторам АПФ

Добавить статью

Хотите поделиться информацией или может стать автором на нашем сайте? Добавляйте свои статьи и они обязательно будут опубликованы на нашем портале после проверки модератором. Самые лучшие авторы будут приняты в наш проект!

Периндоприл и эналаприл: сравнение препаратов и что лучше

Издательство «Медиа Сфера»

Журналы
Подписка

Об издательстве
Рекламодателям
Доставка / Оплата
Контакты

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Институт профессионального образования, Москва, Россия

Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии ИПО, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

Принципы выбора ингибитора ангиотензинпревращающего фермента. Особенности периндоприла

Журнал: Терапевтический архив. 2014;86(9): 115-118

Морозова Т. Е., Гонтаренко С. В., Кузьмина Е. Р. Принципы выбора ингибитора ангиотензинпревращающего фермента. Особенности периндоприла. Терапевтический архив. 2014;86(9):115-118.

Аннотация. Среди многочисленных классов антигипертензивных препаратов особое место занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — большая и неоднородная группа препаратов, представители которой имеют существенные внутригрупповые различия. В обзоре особое внимание уделено свойствам и эффектам периндоприла, которые выделяют его среди прочих ингибиторов АПФ, выходя за рамки классовых эффектов этой группы лекарственных препаратов.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, в том числе России, несмотря на достигнутый в последнее десятилетие существенный прогресс в сфере диагностики и лечения ССЗ. Экспертами Всемирной организации здравоохранения прогнозируется дальнейший рост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности как в развитых, так и экономически развивающихся странах, обусловленный старением населения и особенностями образа жизни [1, 2].

Повышению суммарного риска развития ССЗ и их осложнений способствуют разнообразные факторы риска (ФР), наиболее распространенный из которых — артериальная гипертония (АГ). Распространенность АГ в России длительное время сохраняется на уровне 40% [3]. Именно с этим заболеванием чаще всего приходится сталкиваться практикующим врачам и именно оно является серьезным прогностическим ФР развития инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта, хронической сердечной недостаточности (ХСН), смерти от всех заболеваний и ССЗ, а также развития сосудистой деменции и, возможно, болезни Альцгеймера [4, 5].

Среди многочисленных классов антигипертензивных препаратов особое место занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые широко используются при лечении больных АГ с ХСН, ИМ, диабетической и недиабетической нефропатией. Такое многопрофильное применение связано со специфическим воздействием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), повышенная активность которой играет важную роль в различных патологических состояниях. Кроме того, большое значение имеет их способность повышать концентрацию брадикинина и оксида азота в плазме крови и ингибировать симпатическую часть вегетативной нервной системы.

Результаты крупного метаанализа, объединившего данные 26 рандомизированных клинических исследований с участием 108 212 больных АГ без ХСН, показали, что ингибиторы АПФ имеют преимущества перед блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) в отношении большинства основных оцениваемых клинических исходов («жестких конечных точек»): смерть от всех причин и от ССЗ, ИМ и инсульт, а также новые случаи ХСН.

В частности, данный анализ показал, что прием ингибиторов АПФ по сравнению с плацебо статистически значимо снижает частоту смерти от всех причин на 8,3%, от ССЗ — на 10%, развития ИМ — на 17,7%, инсульта — на 19,6% , число новых случаев ХСН — на 20,5%, сахарного диабета (СД) — на 13,7%. БРА оказались эффективными в отношении комбинированного изучаемого исхода («комбинированной конечной точки») за счет снижения риска развития инсульта на 7% и новых случаев СД 10,6%, однако БРА не оказывали достоверного влияния на риск смерти от всех причин, развития ИМ и новых случаев ХСН [6]. Это еще раз подчеркивает, что высокая частота использования ингибиторов АПФ в реальной клинической практике у больных разных категорий является оправданным и обоснованным подходом.

Преимущества ингибиторов АПФ объясняются особенностями их действия и способностью (в отличии от БРА) влиять не только на прессорные, но и на депрессорные механизмы регуляции АД. В совокупности данные экспериментальных и клинических исследований дают основание считать, что способность ингибиторов АПФ предупреждать тяжелые сердечно-сосудистые осложнения (ССО) по крайней мере частично, связана с их тканевыми эффектами, ведущими к восстановлению структуры и функции эндотелия артериальной стенки. В связи с этим подавление активности локального АПФ, торможение развития дисфункции эндотелия (ДЭ) и атеросклеротического процесса с помощью лекарственных средств, блокирующих активность РААС, уменьшающих продукцию ангиотензина II (АТII) и разрушение брадикинина, является патогенетически обоснованным подходом.

Ингибиторы АПФ. Однако ингибиторы АПФ — это большая и неоднородная группа препаратов, представители которой имеют существенные различия между собой.

Несмотря на то что клиническое значение различий физико-химических свойств ингибиторов АПФ обсуждалось в течение многих лет, до настоящего времени нет однозначного ответа на вопрос, каково их клиническое значение. Очевидно, что реальное клиническое значение имеют различия не столько в химической структуре отдельных представителей этого класса препаратов, сколько в фармакокинетических показателях, таких как продолжительность торможения активности АПФ и соответственно действия, всасываемость в желудочно-кишечном тракте, биодоступность, связывание с белками плазмы и, конечно, сродство к тканевым компонентам РААС. Именно последнее свойство является важной отличительной характеристикой ингибиторов. Сравнительную выраженность вазодилатирующего действия ингибиторов АПФ, в которой за единицу принята активность каптоприла, можно представить следующим образом: каптоприл (1)

Средства от повышенного давления

Купить хорошее лекарство от повышенного давления непросто. Фармацевт в аптеке поможет редко, сразу отправляет к врачу. Неужели так трудно порекомендовать надежный препарат по приемлемой цене? Попробуем разобраться в видах препаратов и принципах их приема.

Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду «МОЕЗДОРОВЬЕ». Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2

Гипертония

Мало кто в наше время ничего не слышал о гипертонии, или повышенном давлении. Это неудивительно – ведь в современном мире каждый третий взрослый человек сталкивается с этой проблемой и вынужден искать пути её решения.

Артериальное давление считается повышенным, если его величина 140/90 мм рт. ст. или выше, независимо от возраста человека. Чаще всего повышение давления – это самостоятельное заболевание, которое называют гипертонической болезнью. Но иногда гипертония – это симптом какого-то другого заболевания (например, болезней почек, щитовидной железы, надпочечников). В этом случае помимо снижения цифр нужно лечить основное заболевание.

Симптомы

О повышении давления могут говорить такие симптомы, как:

головные боли;
головокружения;
«мушки» перед глазами;
неприятные ощущения в области сердца.

При появлении любого из них стоит измерить своё артериальное давление. Если оно выше нормы – нужно позаботиться о его снижении.

А бывает ли так, что человека ничего не беспокоит, но его давление повышено? К сожалению, такие случаи не редкость. Именно поэтому так важно контролировать своё давление даже при нормальном самочувствии. Многие ошибочно думают, что если нет симптомов, то снижать давление не нужно. Действительно, зачем пить таблетки, если чувствуешь себя хорошо? Увы, частота осложнений гипертонии не зависит от того, чувствуете вы её или нет.

Гипертония может вызывать серьезные осложнения.

Грозные осложнения :

инфаркт миокарда;
инсульт;
почечная недостаточность.

Чем выше давление, тем больше риск их развития.

Лечение

Средства для снижения давления нужны почти всем пациентам с гипертонией. На начальной стадии болезни, при незначительном повышении давления, иногда удаётся привести показатели в норму изменением образа жизни (диета, снижение веса, борьба со стрессами, физическая активность). Но большинство пациентов всё же нуждаются в постоянном приёме лекарств. Если лечение прекратить, то высокое давление, а вместе с ним неприятные симптомы, риск осложнений возвращаются. При лечении очень важен контроль уровня давления и ведение пациентом дневника, в котором фиксируются его показатели. Это позволяет подобрать оптимальное лечение, точно оценить его эффект.

В наши дни создано большое количество лекарств, снижающих давление. Рассмотрим основные группы этих лекарств.

Ингибиторы АПФ

Энап ;
Диротон ;
Престариум А ;
Хартил .

Они подавляют (ингибируют) один из ферментов, участвующих в повышении давления, часто используются как лекарства первого выбора при начале лечения гипертонии.

Преимущества этой группы:

не влияют на частоту пульса (могут назначаться при любых его показателях);
не вызывают повышения уровня холестерина и сахара в крови;
при сахарном диабете и хронических болезнях почек они не только снижают давление, но и предупреждают развитие почечной недостаточности;
эти лекарства также эффективны при хронической сердечной недостаточности.

А вот беременным (или планирующим беременность) женщинам эта группа не подойдет – она может оказать негативное влияние на плод. Также, иногда, на фоне приёма этих лекарств, появляется сухой кашель. Если он сильно беспокоит пациента – необходима замена на средство из другой группы.

Ингибиторы АПФ не подходят беременным, т.к. негативно влияют на плод.

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).

Лозап ;
Вальсакор ;
Апровель ;
Эдарби .

Их механизм действия близок к лекарствам предыдущей группы, но блокирует процесс на другом уровне. В целом они имеют те же свойства, что ингибиторы АПФ. Их часто назначают, если при приеме ингибиторов АПФ развивается сухой кашель, поскольку данная группа не имеет такого побочного эффекта.

Бета-блокаторы

Конкор ;
Беталок ;
Небилет .

Снижают давление, действуя на бета-адренорецепторы сердца и сосудов. Помимо снижения давления, эти лекарства урежают пульс. Предпочтительны при склонности к частому сердцебиению, а вот при исходно редком пульсе их принимать не рекомендуется. При подборе дозы и лечении обязателен контроль пульса (он должен быть не реже 50 ударов в минуту).

Их рекомендуют также использовать при сочетании гипертонии с ишемической болезнью сердца или хронической сердечной недостаточностью. А при сочетании с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), следует использовать их с осторожностью – возможно усиление бронхоспазма.

Антагонисты кальция

Снижают давление за счёт воздействия на кальциевые каналы клеток. Их можно использовать при сочетании гипертонии с бронхиальной астмой, ХОБЛ, сахарным диабетом, болезнями почек.

Дилтиазем , Верапамил , Изоптин (продленная форма) – также урежают пульс и могут использоваться как альтернатива бета-блокаторам.

Кордафлекс , Нормодипин , Леркамен – не урежая пульс, оказывают сосудорасширяющее действие. Они особенно эффективны при повышении диастолического («нижнего») давления.

Диуретики

Гипотиазид ;
Индапамид ;
Арифон-ретард ;
Индапамид-ретард.

Выводят из организма избыток воды и натрия. Особенно актуальны для людей, имеющих отёки или признаки сердечной недостаточности. У индапамида продленного действия наименее выражен мочегонный эффект и минимум побочных проявлений, но при этом он хорошо стабилизирует давление.

Диуретики подходят людям с признаками сердечной недостаточности.

С осторожностью эту группу следует использовать при повышении уровня сахара и мочевой кислоты в крови.

Препараты центрального действия

Физиотенз ;
Альбарел .

Снижают давление, действуя на рецепторы в головном мозге. Как правило, их добавляют к комбинациям других лекарств, если не удается достичь необходимого эффекта.

Комбинированные средства

При лечении гипертонии нередко используют комбинации из нескольких действующих веществ. По данным исследований, применение комбинаций более эффективно, чем просто повышение дозы препарата, и вызывает меньше побочных явлений. Многие лекарства при совместном применении дополняют и усиливают эффект друг друга. Именно поэтому создано множество комбинированных препаратов, когда в одной таблетке содержатся сразу 2, а иногда и три лекарства. Их приём одновременно эффективен и очень удобен.

Комбинации из 2-х препаратов:

ингибитор АПФ+диуретик: энап Н, ко-диротон, нолипрел ;
ингибитор АПФ+антагонист кальция: тарка, дальнева, экватор ;
блокатор рецепторов ангиотензина+диуретик: лозап плюс, вальсакор Н, эдарби кло ;
блокатор рецепторов ангиотензина+антагонист кальция: лортенза , вамлосет, апроваск;
бета-блокатор+антагонист кальция: конкор АМ , логимакс.

Комбинации из 3-х препаратов:

ингибитор АПФ+диуретик+антагонист кальция: ко-дальнева , трипликсам;
блокатор рецепторов ангиотензина+диуретик+антагонист кальция: ко-вамлосет, Ко-Эксфорж .

При подборе лечения гипертонии обычно начинают с небольших доз, а при необходимости постепенно их повышают. Нельзя резко снижать давление до нормы, если оно исходно сильно повышено. Лучше сначала стабилизировать его на менее высоком уровне (например, если исходное АД более 180/100, достичь значений, не превышающих 150-160/90 мм рт. ст.), а через некоторое время попробовать усилить терапию с учётом её переносимости.

Подобрать оптимальное лечение непросто. Даже врачам требуется на это время. Обязательно активное участие пациента в ведении дневника, регулярном приеме препаратов. Самостоятельное изменение схемы лечения или его прекращение может привести к неприятным последствиям вплоть до осложнений гипертонии (инфарктов, инсультов). Если по каким-то причинам вы изменили прием препаратов, не утаивайте это от врача. Только вместе можно добиться устойчивых результатов в лечении.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ СНИЖЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

(Ч. 2) Под влиянием ингибиторов АПФ периферические (резистентные) сосуды расширяются, уменьшается пред- и постнагрузка на сердце, улучшается кровообращение в почках и малом круге кровообращения, устраняются застойные явления на периферии большого круга. Препараты этой группы восстанавливают эластичность сосудов, а при длительном применении уменьшают гипертрофию левого желудочка и увеличивают толерантность к физическим нагрузкам.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

После введения Каптоприла через 1–3 часа в дозе 12,5 мг активность АПФ понижается на 40%. Гипотензивное действие проявляется через 15–60 мин. после введения внутрь и продолжается 6–12 час. Длительность гипотензивного эффекта зависит от дозы и достигает оптимальных значений в течение нескольких недель. В печени препарат подвергается биотрансформации с образованием дисульфидного димера каптоприла и др. неактивных метаболитов, которые в течение 24 час. вместе с 40% неизменного каптоприла выводятся через почки до 95%.

Пролекарства метаболизируются в печени с образованием активных метаболитов «прилатов», например: Эналаприл в Эналаприлат, Периндоприл в Периндоприлат, Фозиноприл в Фозиноприлат. Активные метаболиты перечисленных препаратов оказывают более сильное и продолжительное фармакологическое действие, а латентный период увеличивается с 30 мин. до 1–2 час. по сравнению с Каптоприлом. Длительность действия этих препаратов зависит от степени связывания с АПФ. После однократного приема 4–8 мг Периндоприла, например, понижение АД наступает через 4–6 час. Антигипертензивный эффект зависит от дозы, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 час и увеличивается с образованием активного метаболита через 3–4 часа. При применении препарата в дозе 8 мг ингибирующая активность достигает 95%. Равновесная концентрация в крови достигается через 4 дня. При приеме пролекарств сосудорасширяющее действие возникает через 1–2 часа после введения препарата внутрь, максимальный гипотензивный эффект наблюдается через 3–6 час. и сохраняется 24 час. Активные формы различных ингибиторов АПФ отличаются индексом липофильности, наиболее высокая у Фозиноприлата, что позволяет ему легко проникать во все органы и ткани организма. Фозиноприл/Фозиноприлат подавляет чрезмерную активность РААС не только в сосудистом русле, но также в тканях (сердце, легких, почках и головном мозге). Фозиноприл обладает двойным компенсаторным путем элиминации, он в одинаковой мере выводится с мочой, желчью и при снижении клубочковой фильтрации не изменяет общий клиренс и не кумулируется в организме.

В порядке убывания липофильности ИАПФ располагаются таким образом: Фозиноприл → Трандолаприл → Хинаприл → Рамиприл → Периндоприл → Цилазаприл → Эналаприл → Каптоприл.

К гидрофильным препаратам, которые хорошо растворимы в воде и плохо растворимы в жирах, относят Беназеприл, Лизиноприл. Они плохо связываются с белками крови и стопроцентно выводятся почками.

Считается, что ИАПФ более эффективны при артериальной гипертензии с повышенным уровнем ренина в крови, при застойной сердечной недостаточности 1–3-й степени, при комплексной терапии инфаркта миокарда. Под влиянием ИАПФ периферические (резистентные) сосуды расширяются, уменьшается пред- и постнагрузка на сердце, улучшается кровообращение в почках и малом круге и устраняются застойные явления на периферии большого круга кровообращения, восстанавливают эластичность сосудов.

Важно! Побочные эффекты характерны для всех препаратов данной группы. Наиболее частым проявлением является развитие сухого непродуктивного кашля (в 20% случаев), вследствие накопления активного нанопептида — брадикинина. Могут развиваться кожные высыпания, нейтропения. Возможны приливы крови к лицу, головная боль, головокружение, слабость, сухость во рту, нарушение настроения и сна. При применении Фозиноприла, Рамиприла, Хинаприла наблюдается мышечно–суставная боль, боль в груди, спине, животе и мышечные судороги. Крайне редко при первичном приеме может развиться ангионевротический отек (внезапное нарушение глотания и дыхания, одутловатость лица, губ, рук), требующий отмены препарата и применения комплекса неотложной терапии.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов I типа — препятствуют взаимодействию АТ II со специфическими АТ1-рецепторами различных тканей, локализованных в корковом веществе надпочечников, мозге, сердце, легких, почках, печени, гладкой мускулатуре сосудов и др. органах.

Препараты имеют следующую классификацию:

1. Бифениловые производные тетразола:

Лозартан (Брозаар, Козаар, Лозап, Лориста);
Валсартан (Валсафорс, Валсакор, Диован);
Ирбесартан (Апровель), Кандесартан (Атаканд).

2. Бифениловые нететразольные соединения:

Телмисартан (Микардис, Прайтор);
Олмесартан медоксамил** (Вотум, Кардосал).

3. Небифениловые нететразольные соединения:

Эпросартан (Навитен, Теветен).

Препараты данной группы различаются на конкурентные и неконкурентные, обратимо и необратимо связывающие с ангиотензиновыми рецепторами I типа. Так, Лозартан и Эпросартан являются конкурентными антагонистами АТ II, обратимо и селективно блокирующими данные рецепторы, т.е. эти препараты способны вытеснять АТ II из рецепторного комплекса. Препараты Валсартан, Кандесартан, Телмисартан действуют необратимо и неконкурентно, в этой связи их антигипертензивное действие более продолжительно — в течение 24 час. Аффинитет к АТ1-рецепторам у Олмесартана больше, чем у других препаратов – Лозартана и Кандесартана. При сравнении Олмесартана с Лозартаном, Кандесартаном, Валсартаном и Ирбесартаном было показано, что Олмесартан в стартовой дозе более эффективно снижает АД по сравнению со стартовыми дозами других препаратов. Эти препараты устраняют эффекты АТ II вне зависимости от того, где он образовался, в сосудах под действием АПФ или в тканях (сердце, легких, почках и др.) под действием химаз, протеаз. В результате действия этих препаратов понижается активность РААС, предотвращается неблагоприятное влияние АТ II на сосудистый тонус, снижается повышенное АД, уменьшается общее периферическое сопротивление сосудов, снижается активность симпатической нервной системы и подавляется высвобождение альдостерона. Гипотензивный эффект при длительном лечении сохраняется до 24 час. Показания к применению такие же, как и у ИАПФ. Высокоселективные сартаны уменьшают ОПСС, снижают активность симпатической нервной системы и подавляют высвобождение альдостерона. Сосудорасширяющий эффект носит аддитивный характер за счет торможения действия АТ II и норадреналина. Важно! Существуют два основных противопоказания к назначению препаратов из группы сартанов – беременность и индивидуальная непереносимость компонентов.

Прямые ингибиторы ренина — появились в результате повышения активности ренина плазмы крови при лечении ингибиторами АПФ или антагонистами АТ II рецепторов. Компенсаторное увеличение плазменной концентрации ренина, возникающее по механизму отрицательной обратной связи, приводит к эффекту «ускользания», т.к. активируется химазный ферментативный путь превращения. По мере повышения плазменной концентрации АТ II увеличивается вероятность повреждения органов-мишеней и возникает риск осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Все это привело к разработке новых препаратов. В середине 80-х гг. был получен первый ингибитор ренина Алискирен (Расилез), который прямо ингибирует активность ренина в плазме крови человека и эффективен при приеме внутрь. Его применение снижает не только образование АТ II, но и АТ I, что в дальнейшем не позволяет образовывать ангиотензиновые пептиды другими путями. При применении препарата наблюдается дозозависимое продолжительное снижение как систолического, так и диастолического АД, включая и ранние утренние часы. Положительные эффекты Алискерена у больных АГ продемонстрированы в различных исследованиях и его применение одобрено в 54 странах мира. Установлена равноценная эффективность Алискерена в дозе 300 мг и ИАПФ Лизиноприла в дозе 10 мг у пожилых пациентов и 20–40 мг — у пациентов с тяжелой артериальной гипертонией. Длительные исследования показали, что препарат превосходит по эффективности тиазидовый диуретик Гидрохлоротиазид и сопоставим с АРА (Лозартаном, Ирбесартаном и Валсартаном). В рандомизированных исследованиях у больных через 12 недель после лечения Алискереном выявили значительное снижение плазменной активности ренина и концентрации альдостерона в моче по сравнению с плацебо. После прекращения лечения эффект последействия сохраняется в течение 2 недель, в этот период не возникает синдрома отмены и повышения активности ренина в плазме крови.

Важно! При применении препарата не отмечено повышения частоты развития сухого кашля, он хорошо переносится, однако наблюдаются диарея и кожная сыпь. Редко возникают ангионевротический отек и изменение показателей крови: снижение уровня гемоглобина и повышение концентрации калия в плазме крови.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ L–ТИПА

Антагонисты кальция — препараты блокируют прохождение кальция внутрь клетки, являются конкурентными антагонистами в отношении потенциал зависимых медленных кальциевых каналов L–типа. Кальциевые каналы расположены в гладкомышечных клетках сосудов, миофибриллах и проводящей системе сердца, скелетных мышцах, в бронхиальных мышцах и др. органах, поэтому эта группа препаратов оказывает многочисленные фармакологические эффекты. Наиболее выраженными являются действия: антигипертензивное, антиаритмическое, антиангинальное; слабо выражены эффекты: антиатеросклеротическое, антиагрегантное, бронхолитическое и токолитическое.

Различают их по химической структуре и по действию на сосуды и сердце. В качестве антигипертензивных средств применяют производные 1,4-дигидропиридина, обладающие преимущественно сосудистым эффектом:

Нифедипин (Кордафен, Кордипин, Адалат);
Амлодипин (Норвакс), Исрадипин (Ломир), Лацидипин (Фориден), Фелодипин (Плендил).

Производные 1,4-дигидропиридина обладают выраженным миотропным вазодилатирующим эффектом. Действие этой группы препаратов на стенку периферических сосудов приводит к их дилатации, снижению ОПСС и понижению АД. Иногда возникает незначительное рефлекторное учащение сердечных сокращений. Однако они практически не обладают антиаритмическим эффектом и в меньшей степени блокируют агрегацию тромбоцитов. Нифедипин обладает короткой продолжительностью действия (6–8 час.), что обуславливает его неоднократный прием в течение суток. Продолжительность действия увеличивают за счет применения пролонгированных (ретардных) форм с дозозависимым замедленным высвобождением, обеспечивающих создание постоянного во времени терапевтического эффекта. В последнее время при создании препаратов — антагонистов кальция второго поколения, были использованы новые действующие вещества: Исрадипин, Фелодипин, Амлодипин, Лацидипин, обладающие высокоспецифическим длительным эффектом на сосуды в течение суток (24 час.).

Важно! Побочными эффектами производных 1,4-дигидропиридина являются: покраснение кожи лица и верхней части плечевого пояса, внезапно появляющаяся тахикардия, пастозность (отечность) на лодыжках и голенях, тошнота.

Кардиоселективные антагонисты кальция Верапамил и Дилтиазем в качестве гипотензивных средств используют реже.

Таблетки от давления: Часть II

Почему растёт давление

Когда сердце с силой выталкивает из себя кровь, она устремляется в артерии, затем в артериолы (сосуды среднего размера), а потом – в мелкие капилляры. Усилие сердечной мышцы в сочетании с сопротивлением сосудов (у каждого из них свой ограниченный диаметр) создаёт давление. В качестве иллюстрации можно привести систему отопления многоквартирных домов: чтобы горячая вода циркулировала в радиаторах квартир на десятом этаже, нужно её туда «протолкнуть», создав сильное давление. Именно поэтому неисправный радиатор в разгар отопительного сезона – это катастрофа: кипяток бьёт струёй, и его никак не сдержать, если не перекрыть центральный вентиль вне квартиры.

Давление крови называют артериальным по месту «замеров показателей» – на крупных артериях это делать проще всего. Показатель артериального давления (АД) состоит из двух чисел – в норме это 120/80 мм рт. ст. Первая цифра означает давление крови в артерии «на выходе» из сердца (так называемое систолическое АД), а вторая – давление кровяного потока на «входе» в сердце (диастолическое АД).

Все процессы в организме человека представляют собой каскады химических реакций. Одна реакция запускает другую, та – следующую, и так до конечного результата. Затем цикл повторяется. Со временем под воздействием ряда внешних или внутренних факторов каскады реакций могут прерываться или искажаться. Так и возникают дисфункции, одни из которых считаются отклонениями от нормы (патологиями), а другие – нет (например, старение).

Система регуляции артериального давления не исключение. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) – это сложный каскад биохимических реакций, в котором участвуют многие органы и ткани организма. Но основными «действующими лицами» этого процесса являются печень, почки и лёгкие.

Всё начинается с того, что почки вырабатывают особый фермент – ренин.

Он выделяется в ответ на ряд «тревожных сигналов». К ним относятся снижение внутрипочечного давления и снижение доставки в почки натрия и хлора (поскольку они поступают из крови, значит, и кровь движется менее интенсивно). Ещё один важный «тревожный звонок» для почек – это гипоксия (недостаток кислорода), особо опасная для мозга. Как известно, именно кровь переносит кислород по организму.

Почки выбрасывают фермент ренин в кровоток, где он встречается с постоянно циркулирующим там белком ангиотензиногеном (вырабатывается печенью). Эти двое реагируют друг с другом, образуя особый гормон – ангиотензин I.

Сам по себе ангиотензин I – вещество инертное, то есть он особо «ничего не делает». Но затем он сталкивается в кровотоке с ангиотензинпревращающим ферментом (АПФ), который образуется в лёгких. В результате их взаимодействия образуется активная форма, ангиотензин II – мощное сосудосуживающее средство. А чем уже просвет сосудов, тем выше давление в них.

Кроме этого, ангиотензин II усиливает синтез гормона надпочечников альдостерона. Это вещество напрямую влияет на артериальное давление, регулируя обмен калия, натрия и жидкости в клетках сосудов. От концентрации этих элементов также зависит диаметр просвета сосудов.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Попадая в кровь, эти вещества присоединяются к каталитическому фрагменту АПФ, блокируя возможность его соединения с ангиотензином I. Каталитический фрагмент молекулы фермента – это её «активная» часть, отвечающая за конкретную химическую реакцию. Нет реакции – ангиотензин остаётся в инертной форме – давление не повышается.

Помимо основного действия, ингибиторы АПФ повышают чувствительность тканей организма к инсулину и благодаря этому улучшает усвоение глюкозы.

При всех своих достоинствах (эффективность и оптимальный профиль безопасности) препараты этого класса отличаются одним не совсем приятным побочным эффектом: достаточно часто (до 10 % случаев) на фоне их приёма развивается сухой кашель.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Новейшая группа препаратов для лечения артериальной гипертензии. Для того, чтобы понять, как они работают, необходимо вспомнить о принципе «ключа и замка». Комплементарность – одна из функциональных основ биохимии. Она, в частности, отвечает на резонный вопрос: «Откуда лекарство знает, где у меня больное место?» Всё дело в том, что вещества в нашем теле реагируют друг с другом не хаотично и не как придётся, а потому что на уровне строения молекул подходят друг к другу, как ключ к замку. Например, у клеток тела есть огромное количество разных рецепторов. Каждый рецептор реагирует только с определённым веществом или классом веществ.

Вот и в клетках гладких мышц кровеносных сосудов есть рецепторы ангиотензина II. Без них клетки бы просто «не узнали» гормон, а он не смог бы присоединиться к ним.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), как следует из названия, присоединяются к рецепторам на клетках и не дают сделать то же самое гормону. В один замок два ключа не вставишь. Таким образом БРА «обманывают» клетки и не пускают ангиотензин II на его «законное» место.

В отличие от иАПФ, БРА не вызывают кашель, да и в целом не проявляют серьёзных побочных эффектов.

Как принимать таблетки от давления

В большинстве случаев иАПФ и БРА рекомендуется принимать натощак за час до еды.

Помимо этого, мы настоятельно рекомендуем соблюдать режим дозирования, указанный в назначении врача или инструкции к препарату. От этого зависит как эффективность, так и безопасность применения лекарства в каждом конкретном клиническом случае.

Также имеет смысл снижать влияние факторов риска артериальной гипертензии: больше двигаться, а также не увлекаться жирной и сильно солёной пищей. Лечитесь грамотно и будьте здоровы!

Марк Волков,

Источник: domkolgotok.ru